مرحله 1 از 4 25% مشخصات بیمار(ضروری) نام نام خانوادگی لطفا مشخصات فردی خود را در کادر بالا وارد نمایدجنسیت:(ضروری) مرد زن لطفا جنسیت خود را انتخاب کنید.کد ملیترجیحا کد ملی خود را به اینگلیسی وارد کنید.تاریخ تولد(ضروری) YYYY slash MM slash DD تلفن همراه(ضروری)لطفا شماره تلفن همراه خود را در کادر وارد نماید.تلفن ثابتلطفا شماره تلفن ثابت خود را در کادر بالا وارد نماید.آدرس محل سکونت شهر استان/ناحیه Cabo VerdeCongoCzechiaEswatiniHeard Island and McDonald IslandsKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofMacaoNorth MacedoniaRussian FederationSaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTanzania, the United Republic ofTürkiyeViet Namآذربایجانآروباآرژانتینآفریقای جنوبیآلبانیآلمانآنتیگوا و باربوداآندوراآنگولاآنگویلااتریشاتیوپیاردنارمنستاناروگوئهاریترهازبکستاناسترالیااستونیاسرائیلاسلواکیاسلوونیاسپانیاافغانستانالجزیرهالسالوادورامارات متحده عربیاندونزیانگلستاناوکرایناوگاندااکوادورایالات متحدهایتالیاایرانایرلندایسلندباربادوسباهامابحرینبرزیلبرمودابرونئی دارالسلامبلاروسبلغارستانبلژیکبلیزبنگلادشبنینبوتانبوتسوانابوروندیبورکینافاسوبوسنی و هرزگوینبولیویبونیر، سنت یوستیشس و ساباتاجیكستانتایلندتایوانترينداد و توباغوترکمنستانتوئولوتونستونگاتوکلوتوگوتیمور لستجامائیکاجبل الطارقجرسیجزایر الندجزایر ترکس و کایکوسجزایر سلیمانجزایر فاروجزایر فالکلندجزایر مارشالجزایر ماریانای شمالیجزایر ویرجین، ایالات متحده آمریکا.جزایر ویرجین، بریتانیاجزایر کوچک دوردست ایالات متحدهجزایر کوکجزایر کوکوسجزایر کیمنجزیره بووتجزیره منجزیره نورفولکجزیره کریسمسجمهوری آفریقای مرکزیجمهوری دموکراتیک خلق لائوسجمهوری دومینیکنجنوبگانجورجیاجیبوتیدانمارکدومینیکارنیونرواندارومانیزامبیازیمباوهسائوتومه و پرنسیپهساحل عاجساموآساموآ آمریکاسان مارینوسری لانکاسنت بارتلمیسنت لوسیاسنت مارتنسنت مارتینسنت وینسنت و گرنادینسنت پیر و میکلونسنت کیتس و نویسسنگالسنگاپورسوئدسوئیسسودانسودان جنوبیسورینامسومالیسيشيلسیرالئونشیلیصحرای غربیصربستانعراقعربستان سعودیعمانغنافرانسهفلسطین ، ایالتفنلاندفیجیفیلیپینقبرسقدمگاه مقدسقرقیزستانقزاقستانقطرقلمرو اقیانوس هندلبنانلتونیلسوتولهستانلوکزامبورگلیبریالیبیلیتوانیلیختن اشتاینماداگاسکارمارتینیکمالاویمالتمالدیومالزیمالیمایوتمجارستانمراکشمصرمغولستانمناطق جنوبی فرانسهموریتانیموریسموزامبیکمولداویموناکومونتسراتمونته نگرومکزیکمیانمارمیکرونزینائورونامیبیانروژنپالنیجرنیجریهنیونیوزلندنیکاراگوئههائیتیهلندهندهندوراسهنگ کنگوالیس و فوتوناوانواتوونزوئلاپاراگوئهپالائوپاناماپاپوآ گینه نوپاکستانپرتغالپروپلینزی فرانسهپورتوریکوپیتکرنچادچينژاپنکاستاریکاکالدونیای جدیدکامبوجکامرونکامرونکاناداکرواسیکلمبیاکنگو، جمهوری دموکراتیککنیاکوباکوراسائوکویتکیریباتیگابونگامبیاگایاناگراناداگرینلندگواتمالاگوادلوپگوامگورنسیگویان فرانسهگینهگینه استواییگینه بیسائویمنیونان کشور لطفا آدرس محل سکونت خود را در کادر های بالا وارد نمایدایمیل شما(ضروری) لطفا آدرس ایمیل خود را در کادر بالا وارد نماید. سوابق پزشکی فایل ها را به اینجا بکشید انتخاب فایلها حداکثر اندازه فایل: 40 MB. در صورت موجود بودن اسناد پزشکی لطفا در کادر بالا آپلود کنید.به کدامیک از خدمات دندانپزشکی نیاز دارید؟(ضروری)کاشت دندان (ایمپلت دندان)ترمیم دندان (فیلم و پر کردن)لمینت و روکش دندان (فول سرامیک و سرامیک)ارتودنسی (براکت و ارتودنسی لینگوال)بلیچینگ ( سفید کردن دندان ها)عصب کشی دندان (اندودنتیکس)دندان پزشکی کودکانجراحی های دهان و فکپروتز دندانخدمات دندان پزشکی و زیباییآندونتیک (درمان ریشه دندان)لطفا یکی از موارد بالا را انتخاب نماید.توضیح کامل وضعیت بیماری یا مشکل بهداشتی:لطفا توضیحات بیماری خود را وارد نمایدآیا این مشکل قبلا درمان شده است؟ بله خیر سابقه درمانی یا جراحی های قبلی:لطفا در صورت موجود بودن سوابق درمانی ، اطلاعات را در کادر بالا وارد نماید.آیا دارو خاصی مصرف میکنید؟ بله خیر اگر بله ، نام داروها و دوز مصرفی را وارد کنید:درخواست و هدف شما از درمان چیست؟لطفا در کادر بالا هدف خود از درمان و جراحی را بنویسید. آیا برای درمان تاریخ خاصی در نظر دارید ؟ بله خیر اگر بله ، تاریخ مورد نظر خود را وارد کنید: YYYY slash MM slash DD آیا سابقه آلرژی به داروها یا مواد خاصی درید؟ بله خیر اگر بله ، لطفا توضیح دهید:آیا سابقه بیماری های خاص مانند فشار خون ، دیابت و...دارید؟ بله خیر اگر بله ، لطفا توضیح دهید:آیا نیاز به مشاوره پزشکی یا اطلاعات خاص دارید؟(ضروری) بله خیر اگر بله ، لطفا توضیح دهید:آیا شرایط و قوانین ما را خواندیده اید و با آنها موافقید؟ بله خیر آیا تمایل دارید درمورد خدمات و درمان های آینده از طریق ایمیل و پیامک مطلع شوید؟(ضروری) بله خیر
