ترجمه نوشته: Step 1 of 4 25% الملف الشخصي للمريض(Required) اسم اسم العائلة الرجاء إدخال بياناتك الشخصية في المربع أعلاه.جنس:(Required) رجل امرأة الرجاء تحديد جنسك.الرمز الوطنييفضل إدخال الرمز الوطني الخاص بك باللغة الإنجليزية.تاريخ الميلاد(Required) YYYY slash MM slash DD الهاتف المحمول(Required)الرجاء إدخال رقم هاتفك المحمول في المربع.خط أرضيالرجاء إدخال رقم الهاتف الأرضي الخاص بك في المربع أعلاه.عنوان السكن City State / Province / Region AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country الرجاء إدخال عنوان إقامتك في المربعات أعلاه.بريدك الإلكتروني(Required) الرجاء إدخال عنوان بريدك الإلكتروني في المربع أعلاه. السجلات الطبية Drop files here or Select files Max. file size: 40 MB. إذا كان لديك مستندات طبية، يرجى تحميلها في المربع أعلاه.ما هي خدمات طب الأسنان التي تحتاجها؟(Required)زراعة الأسنانترميم الأسنان (الفيلم والحشوة)صفائح الأسنان والتيجان (السيراميك الكامل والسيراميك)تقويم الأسنان (الأقواس وتقويم الأسنان اللساني)تبييض الأسنانخلع الأسنان (طب لب الأسنان)طب أسنان الأطفالجراحات الفم والوجه والفكينطقم الأسنانخدمات طب الأسنان والتجميلعلاج لب الأسنان (علاج قناة الجذر)الرجاء اختيار أحد الخيارات أعلاه.شرح كامل للمرض أو المشكلة الصحية:الرجاء إدخال وصف لمرضك.باقة خدمات سياحية، صحة أرفان(Required)حزمة السياحة الصحية الاقتصاديةباقة السياحة الصحية القياسيةباقة السياحة الصحية لكبار الشخصياتاختر إحدى الباقات وفقًا لميزانية سفرك. هل تم علاج هذه المشكلة من قبل؟ نعم لا التاريخ الطبي أو الجراحي السابق:يرجى إدخال المعلومات الموجودة في المربع أعلاه إذا كان لديك سجلات طبية.هل تتناول أي دواء محدد؟ نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، أدخل اسم الدواء والجرعة:ما هو طلبك وهدفك من العلاج؟يرجى كتابة هدفك من العلاج والجراحة في المربع أعلاه. هل لديك تاريخ محدد في ذهنك للعلاج؟ نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، أدخل التاريخ المطلوب: YYYY slash MM slash DD هل لديك تاريخ من الحساسية تجاه الأدوية أو بعض المواد؟ نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح:هل لديك تاريخ من الإصابة بأمراض معينة مثل ضغط الدم والسكري وغيرها؟ نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح:هل تحتاج إلى نصيحة طبية أو معلومات محددة؟(Required) نعم لا إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى التوضيح:هل قرأت ووافقت على الشروط والأحكام الخاصة بنا؟ نعم لا هل ترغب في الحصول على معلومات حول الخدمات والعلاجات المستقبلية عبر البريد الإلكتروني والرسائل النصية القصيرة؟(Required) نعم لا
