ترجمه نوشته: Step 1 of 4 25% مشخصات بیمار(Required) نام نام و نام خانوادگی لطفا مشخصات فردی خود را در کادر بالا وارد نماید.جنسیت(Required) مرد زن لطفا جنسیت خود را انتخاب کنید.کد ملیترجیحا کد ملی خود را به اینگلیسی وارد کنید.تاریخ تولد(Required) YYYY slash MM slash DD آدرس محل سکونت City State / Province / Region AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country لطفا آدرس محل سکونت خود را در کادر های بالا وارد نمایدشماره تلفن همراه(Required)لطفا شماره تلفن همراه خود را در کادر بالا وارد کنیدشماره تلفن ثابتلطفا شماره تلفن ثابت خود را در کادر بالا وارد کنید..ایمیل شما لطفا آدرس ایمیل خود را در کادر بالا وارد نماید. سوابق پزشکی Drop files here or Select files Max. file size: 40 MB. در صورت موجود بودن اسناد پزشکی لطفا در کادر بالا آپلود کنید.به کدامیک از جراحی های زیبایی نیاز دارید؟(Required)رحم اجاره ایکاتاراکتپیوند قرنیهآنژیوگرافیتعویض مفصل رانتعویض مفصل زانوجراحی لیزیکایمپلنت دندانپیوند کلیهدرمان ناباوری IVFلطفا یکی ز موارد را انتخاب نماید.توضیح کامل وضعیت بیماری یا مشکل بهداشتی:(Required)لطفا توضیحات بیماری خود را وارد نماید.پکیج خدمات گردشگری ، سلامت آروان(Required)پکیج گردشگری سلامت اقتصادیپکیج گردشگری سلامت استانداردپکیج گردشگری سلامت وی ای پیبا توجه به بودجه سفر خود یکی از پکیج ها را انتخاب کنیدآیا این مشکل قبلا درمان شده است؟ بله خیر سابقه درمانی یا جراحی های قبلی:لطفا در صورت موجود بودن سوابق درمانی ، اطلاعات را در کادر بالا وارد نماید.آیا دارو خاصی مصرف میکنید؟ بله خیر اگر بله ، نام دارو ها و دوز مصرفی را وراد کنید:هدف شما از درمان و یا جراحی چیست؟ آیا برای این درمان تاریخ خاصی در نظر دارید؟ بله خیر اگر بله ، تاریخ مورد نظر را وارد کنید: YYYY slash MM slash DD آیا سابقه آلرژی به داروها یا مواد خاصی درید؟ بله خیر اگر بله ، لطفا توضیحات دهید:آیا سابقه بیماری های خاص مانند فشار خون ، دیابت و...دارید؟ بله خیر اگر بله ، لطفا توضیح دهید:آیا نیاز به مشاوره پزشکی یا اطلاعات خاص دارید؟(Required) بله خیر اگر بله ، لطفا توضیح دهید:آیا شرایط و قوانین ما را خواندیده اید و با آنها موافقید؟ بله خیر آیا تمایل دارید درمورد خدمات و درمان های آینده از طریق ایمیل و پیامک مطلع شوید؟(Required) بله خیر
